Apotheker Leontine Bakermans, 4 april 2020

Inleiding 

Sinds ‘de pil’ in het begin van de jaren zestig van de vorige eeuw ter beschikking kwam, wordt hij door miljoenen vrouwen ter wereld gebruikt. De pil wordt op het gebied van gezinsplanning ook wel gepresenteerd als het instrument bij uitstek voor de emancipatie van vrouwen. In Nederland gebruiken rond 1,7 miljoen vrouwen hormonale anticonceptie, waarvan 1,2 miljoen de pil (1). Het gebruik wordt op alle niveaus gepromoot tot en met Europees, zoals het voorstel van de Raad van Europa met de resolutie ‘vrouwen sterker maken: de toegang tot anticonceptie in Europa bevorderen’ (2).

Er lijkt echter een kentering te komen, het aantal vrouwen dat de pil slikt, is aan het afnemen. Ook in België daalt het gebruik van de pil. In 2013 gebruikte 54,2% van de vrouwen die anticonceptie gebruiken de pil. In 2018 daalde dat verder naar 48,1% (1).
Aan pilgebruik kleven namelijk ook bezwaren, waarover steeds meer bekend wordt.

Soorten pillen

Er zijn verschillende soorten anticonceptiepillen. De meest gebruikte pillen zijn de zogenaamde combinatiepillen en de pil met alleen progestageen, ofwel de minipil. Dit artikel beperkt zich tot de combinatiepil, die het meest gebruikt wordt. De combinatiepil bevat 2 kunstmatige geslachtshormonen: een oestrogeen en een progestageen. De pillen zijn verder te onderscheiden in zogenaamde pillen van de 2e generatie en 3e generatie. De 2e generatiepillen bevatten als progestageen levonorgestrel en de 3e generatiepillen bevatten andere progestagenen. Het oestrogeen is bijna altijd ethinylestradiol.

De pil wordt 21 dagen geslikt, waarna er 7 dagen niets of 7 loze pillen worden ingenomen. In deze stopweek treedt een bloeding op. Dit wordt een ‘onttrekkingsbloeding’ genoemd, het is geen echte ongesteldheid. Door deze maandelijkse bloedingen lijkt het of er een normale cyclus is, maar er is geen sprake meer van een normale hormonale situatie.

De normale cyclus

Wat er gebeurt tijdens een normale cyclus, staat in onderstaande figuur samengevat:

Afbeeldingsresultaat voor menstruatiecyclus pil

De geslachtshormonen oestradiol en progesteron worden gereguleerd vanuit de hersenen (hypothalamus en de hypofyse) en via de eierstokken:

  • De hersenen meten de hoeveelheid geslachtshormonen, die in het bloed rondstromen
  • De hypofyse maakt aan de hand hiervan de hormonen LH en FSH, die op hun beurt weer bericht geven aan de eierstokken om de geslachtshormonen aan te maken (3).

Hierdoor:

  • Rijpen er eicellen in de eierstokken. Maandelijks, ongeveer twee weken na de menstruatie, komt er één eicel tot volledige rijping, die in een van de eileiders springt (ovulatie) en via de eileider in de baarmoeder terecht komt. Tijdens zijn reis in de eileider naar de baarmoeder kan de eicel bevrucht worden door een zaadcel
  • Door de toename van progesteron, wordt het baarmoederslijmvlies dikker en goed doorbloed. Dit is nodig om een eventueel bevrucht eitje in te laten nestelen. Als er geen eitje wordt bevrucht, vindt geen innesteling plaats en wordt het dikke baarmoederslijmvlies afgestoten: de menstruatie. Hierna rijpt er opnieuw een eitje in de eierstok en begint de hele cyclus opnieuw (vindt er een zwangerschap plaats, dan blijft de hoeveelheid progesteron hoog, dit is nodig om de zwangerschap in stand te houden)
  • Wordt het slijm in de baarmoederhals dunner waardoor de zaadcellen makkelijker verder kunnen komen. Dit is ook een van de symptomen waar de natuurlijke geboorteregelingsmethoden gebruik van maken, want dit verschijnsel is meestal zelf makkelijk vast te stellen
  • Maar ook beïnvloeden vrouwelijke geslachtshormonen emotionele zaken zoals aantrekkingskracht, stress, honger, gedrag, vriendschappen, agressie en hoe je je voelt (4)

Werking van de pil

De werking van de pil berust op dezelfde principes als in de hormonen in de normale cyclus, maar dan tegengesteld (5). De hormonen in de pil verzwakken het signaal dat de hersenen afgeven en hierdoor wordt de natuurlijke cyclus stilgelegd. Het lichaam maakt zelf geen natuurlijk oestradiol en progesteron meer aan, waardoor

  • Er geen eicellen meer tot rijping komen en er geen eicel meer vrijkomt. Dit is de bedoelde hoofdwerking van de pil, want zo kan er geen bevruchting en zwangerschap optreden
  • Het baarmoederslijmvlies niet dikker wordt en daardoor ongeschikt voor het innestelen van een eventueel bevruchte eicel
  • Het baarmoederhalsslijm moeilijker doordringbaar wordt voor zaadcellen

Bijwerkingen

Abortief effect?

Om de bijwerkingen te verminderen is de dosering van oestrogenen en progestagenen in de pil verlaagd. De lagere dosering van de pil heeft een direct gevolg voor de werking: er is natuurlijk een minimale hoeveelheid werkzame stof nodig wil een middel effect hebben. Dit heeft tot gevolg dat de hoofdwerking mogelijk niet meer 100 % is en niet altijd meer de eirijping en eisprong wordt tegengehouden. Er kan dan toch een eitje vrijkomen dat bevrucht zou kunnen worden. Als dit bevruchte eitje zich innestelt in de baarmoeder ondanks het feit dat de pil innesteling bemoeilijkt, hebben we een doorgaande zwangerschap, optredend ondanks pilgebruik. Maar het kan ook zijn dat het bevruchte eitje zich niet in kan nestelen, doordat de pil het baarmoederslijmvlies daarvoor niet geschikt heeft gemaakt. Het bevruchte eitje gaat dan teniet en de pil werkt dan dus abortief.

In de praktijk spelen nog een aantal factoren die de werkzaamheid van de pil verminderen. Er zijn situaties zijn waardoor er te weinig van de werkzame stof uit de tablet in het lichaam beschikbaar komt, bijvoorbeeld door bepaalde wisselwerkingen met andere geneesmiddelen of diarree of doordat een aantal vrouwen moeite heeft om de pil iedere dag in te nemen. Ook bepaalde genen kunnen voor een verhoogde afbraak zorgen. Hoe vaak komt het nu voor dat er een vroege abortus optreedt? Hier zijn geen precieze getallen van, we kunnen alleen zeggen dat het niet uit te sluiten is dat het gebeurt (6,7).

Kanker

Omdat uit onderzoek blijkt dat sommige kankersoorten voor hun ontwikkeling en groei afhankelijk zijn van de van nature voorkomende hormonen, is er veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen hormonen in de pil en kanker. Uit een onderzoek bleek dat langer dan 8 jaar pilslikken een toegenomen kans op kanker te zien gaf (8). De pil heeft overigens wel een beschermend effect tegen baarmoederslijmvlies- en eierstokkanker, maar deze kankersoorten komen van nature heel weinig voor. De Amerikaanse regering heeft oestrogenen die in de pil voorkomen dan ook toegevoegd aan de officiële lijst van kankerverwekkende stoffen (9) en ook de WHO heeft de pil geclassificeerd als een groep 1 (de zwaarste soort) carcinogeen (10).

Borstkanker

Het risico voor een vrouw om borstkanker te krijgen hangt van verschillende factoren af, waaronder een samenhang met pilgebruik, omdat oestrogenen het borstweefsel beïnvloeden. Dit risico is hoger, als jonger met de pil begonnen wordt. Vrouwen die een afwijking in één van de borstkankergenen hebben, hebben zelfs een sterk verhoogd risico op het ontstaan van borstkanker (11,12,13).

Levertumoren

Bij het ontstaan van het leverceladenoom (goedaardige tumor) speelt de pil een hoofdrol, meestal na gebruik langer dan 5 jaar, maar soms ontstaat een adenoom al na 6 maanden pilgebruik. Waarschijnlijk komt het voor bij ongeveer 3 op de 100.000 pilgebruiksters (15, 16).

“Begin 2014 ging ik voor de verandering weer eens bij de huisarts langs. Omdat ik nog steeds erg moe was. Mijn leverwaardes waren altijd al iets hoger dan officieel goed is, maar nu waren ze nog meer verhoogd. “Het zal wel niks zijn, maar ga maar even naar de Maag-Darm-Lever arts” zei mijn huisarts. Daar aangekomen hoorde ik “Het zal wel niks zijn, maar toch gaan we even een echo van de lever maken”. Terwijl ik meekeek op het scherm zag ik het meteen. Een enorm ding in mijn lever!” (14).

Baarmoederhalskanker: vrouwen die langer dan 5 jaar de pil slikken, lopen 2 maal meer risico op baarmoederhalskanker. Na 10 jaar kan dit oplopen naar een 3 maal hoger risico (17,18).

Osteoporose

De pil die de normale hormoonhuishouding verstoord, heeft een nadelige invloed op het bot. Op latere leeftijd geeft dit een verhoogde kans op broze botten (osteoporose) en daarmee op botbreuken (19).

Hart en bloedvaten:

Herseninfarct

Stel, je bent op je werk en ineens voel je je duizelig. Je probeert naar buiten te gaan voor frisse lucht, maar voelt je benen niet meer. Je kunt nog maar naar een kant hangen en begint over te geven. Het blijkt om een herseninfarct te gaan.

Uit studies blijkt dat bij jonge vrouwen het slikken van de anticonceptiepil de kans op een herseninfarct min of meer verdubbelt (20,21). Vrouwen die én de pil slikken én de variant van een bepaald stollingsfactor-gen meedragen, hebben een 20 keer zo grote kans op een herseninfarct (22).

Het gebruik van de pil verhoogt de kans op trombose (vorming van een bloedstolsel in een

A blood clot blocking a blood vessel. Source Wikipedia

ader van de benen, longen, hart (hartaanval) of hersenen (herseninfarct of beroerte) 2 tot 4 maal (23, 24). De derde generatiepillen geven zelfs een 4 tot 7 maal hogere kans op trombose (reden waarom deze nu veel minder worden voorgeschreven).

Longembolie

“Ik was 21 en al een tijdje heel moe en grieperig. Ik werkte op peuterspeelzalen, dus ik dacht eerst dat het van de kinderen kwam. Maar het werd steeds erger. Het voelde alsof ik last had van mijn hart. Ik kreeg haast geen lucht meer”. De volgende dag bleek dat ze een longembolie had. Na uitgebreid onderzoek stelden artsen vast dat ze overgevoelig was voor de hormonen uit de pil. Mijn longslagader werd afgekneld door een bloedpropje. Ik kreeg echt geen lucht meer, ik was in levensgevaar” (25).

In zeldzame gevallen heeft een veneuze trombose of longembolie een dodelijke afloop (26).

De kans op trombose bij gebruik van de pil wordt ook sterk verhoogd door de aanwezigheid van risicofactoren als roken, leeftijd en overgewicht.

Psychologische effecten

Behalve effecten op de eierstokken beïnvloeden de geslachtshormonen ook emotionele zaken zoals aantrekkingskracht, stress, honger, gedrag, vriendschappen, agressie en hoe je je voelt (4). Effecten hierop door het onderdrukken van de geslachtshormonen door pilgebruik kunnen dan ook niet uitblijven, maar pas sinds kort is hier meer duidelijkheid over.

‘Toen ik zeventien was, ging ik aan de pil. Het lag nu eenmaal voor de hand als je dikke verkering had. Man, wat vond ik het spannend en volwassen. Maar na een maand huilde ik continu, om niks, en wilde niets liever dan bij mijn vader op schoot zitten. Op school werd ik enorm ongemakkelijk, wat ervoor zorgde dat ik afstand nam van mijn vrienden, waarvan ik dacht dat me dat kwalijk werd genomen, waardoor ik nog minder toenadering zocht, en ik weer jankend thuiskwam. Het was een ongelooflijke nare tijd” (27).

Uit een Deens onderzoek uit 2016 naar vrouwen tussen de 15 en 34 jaar, bleek dat onder degenen die hormonale anticonceptie gebruikten, er een veertig procent grotere kans was dat ze antidepressiva namen. Vooral vrouwen tussen de 15 en 19 jaar hadden een groter risico om depressief te raken (28).

Ook is er een verband aangetoond tussen pilgebruik van jonge vrouwen en depressierisico op volwassen leeftijd. Dit wijst erop dat de adolescentie een gevoelige periode kan zijn waarin pilgebruik het risico van vrouwen op depressie kan verhogen, jaren na de eerste blootstelling (29).

De Nederlandse onderzoeker, Estrella Montoya stelt: “Het is zo goed als zeker dat de pil inwerkt op het brein, op gebieden die belangrijk zijn voor stemming, angsten en plezier (30).

In haar boek ‘Je brein aan de pil’ (4) beschrijft Sarah Hill, professor in de psychologie, nieuw onderzoek over de inwerking op de hersenen en psychische invloed van pilgebruik. Zij kwam tot de conclusie dat door het onderdrukken van het natuurlijk hormoonprofiel door pilgebruik je je een totaal ander mens kan gaan voelen. Dit gaat zover dat, hoewel het onderzoek nog in de kinderschoenen staat, dit suggereert dat de pil invloed zou kunnen hebben op wie je aantrekkelijk vindt (door pilgebruik zou je op een ander type man kunnen vallen als zonder pil), op de dynamiek van je relaties (pil dooft lustgevoelens), hoe je reageert op het gezicht van je partner, op je kans om ooit te gaan scheiden etc.

Aan de hand van MRI-scans is recent gevonden dat de grootte van bepaalde hersendelen waaronder de hypothalamus, bij vrouwen die de pil nemen aanzienlijk kleiner was dan bij vrouwen die dat niet doen (31). En de hypothalamus is het orgaan van waaruit de hormonen worden aangestuurd. Wat dit voor effect heeft op langere termijn, is nog onbekend.

Vrouwen jonger dan 19 jaar

De invloed van de geslachtshormonen speelt een enorme rol bij alle geslacht specifieke ontwikkelingen tijdens de pubertijd en adolescentie, niet alleen in de zichtbare delen van het lichaam, maar dus ook op de hersenen. Meisjes die net menstrueren, zijn nog volop met hun hersenontwikkeling bezig. De ontwikkeling van de hersenen is meestal pas af wanneer we 20-25 jaar zijn. Veel jonge meisjes van 15-20 gaan aan de pil, en lopen daardoor een groter risico op depressie en zelfdoding dan vrouwen ouder dan 20 jaar.

De morning-after pil

Er zijn 2 soorten morning-after pil verkrijgbaar. De ene bestaat uit hetzelfde progestageen als die het meest in de pil voorkomt: levonorgestrel en is in te nemen tot 72 uur na de onbeschermde geslachtgemeenschap. Later is daar nog een andere bijgekomen EllaOne® (ulipristal acetaat). Deze is zelfs nog tot 120 uur (5 dagen) na de onbeschermde geslachtsgemeenschap werkzaam. Ze worden in Nederland ongeveer 300.000 keer per jaar voorgeschreven (32).

De werking van de morning-after pil berust voor een deel op ovulatieremming, maar als de pil wordt ingenomen vanaf de dag voor de eisprong, dus in de meest vruchtbare periode, dan kan de eisprong niet meer geremd worden. Als de ovulatie al geweest is, kan deze uiteraard ook niet meer geremd worden. Dan berust de werkzaamheid in deze gevallen op het verhinderen van de innesteling, een abortief effect (33).

De abortuspil

Ondanks anticonceptie kun je toch zwanger raken. Dat dit nogal eens voorkomt, blijkt uit gegevens voor redenen van abortus. 60-70 % van de vrouwen die voor een abortus komt, geeft aan dat de ongewenste zwangerschap optrad ondanks anticonceptiegebruik (34).

De abortuspil is een reeks van 2 soorten pillen, 2 dagen na elkaar in te nemen. De eerst in te nemen pil, mifepriston, is een antiprogesteron middel, dat het natuurlijk progesteron, wat nodig is om een zwangerschap in stand te houden, verdringt. Daardoor komt het kindje los. Na 2 dagen moet nog een ander middel genomen worden, een prostaglandine, waardoor de baarmoeder samentrekt en het kindje uitgedreven wordt. Dit kan tot 9 weken na de laatste menstruatie.

‘Eerst voelde ik niks, na drie uur begonnen mijn darmen wat te rommelen en daarna werd het heel snel veel erger. Ik kon drie uur lang niet van het toilet komen, ik liep aan alle kanten leeg. Ik voelde me zo ellendig. Ik vervloekte mezelf, ik vervloekte de anticonceptiepil die niet had gewerkt. Drie uur lang zat ik met een emmer (want inmiddels moest ik ook overgeven) kreunend, huilend en bibberend op het toilet. Ik had in mijn leven nog nooit zoveel buikpijn gehad en wist niet meer hoe ik moest zitten of staan.’ (35)

De abortuspil is geen eenvoudig en onschuldig middel. Je doodt menselijk leven en het is niet zonder risico.

In de bijsluiter staat dan ook dat het belangrijk is om toegang te hebben tot de juiste medische zorg als zich een noodsituatie voordoet en moet de patiënt in de buurt van het behandelcentrum blijven (36).

Het niet-verwaarloosbare risico van mislukking (4,5 tot 7,8% van de gevallen) maakt een controlebezoek verplicht om te controleren dat de abortus voltooid is. Is dat niet het geval dan is er nog een curretage nodig om volledige abortus te bereiken. Enorme krampen en zwaar bloedverlies komt vaak voor. Langdurige vaginale bloeding kan optreden. In enkele gevallen is bij ernstige bloeding mogelijk chirurgische verwijdering van de baarmoeder nodig. Bloeding is op geen enkele wijze een bewijs dat de zwangerschap is beëindigd, omdat bloeding ook meestal optreedt als de behandeling mislukt.

‘Zij zag dat er nog veel resten in mijn baarmoeder zaten. Zij besloot daarom dat een curretage alsnog noodzakelijk was. Dit zou de enige manier zijn om de hevige bloeding te stoppen, en de resten te verwijderen.’

De abortuspilstopper

Na inname van de abortuspil kan de spijt soms toeslaan en het besef doordringen, dat je het kindje toch wil houden. Als je de eerste pil hebt ingenomen, maar nog niet begonnen bent aan de medicatie voor de volgende dagen, kom je in aanmerking voor de abortuspilstopper. Dat is een kuur die ervoor zorgt dat de zwangerschap in meer dan de helft van de gevallen toch behouden blijft.

De abortuspilstopper bestaat uit het geneesmiddel progesteron. Dit was namelijk juist door inname van de eerste pil van de abortuspil uitgeschakeld. Door de pillen van de 2e dag niet in te nemen en zo snel mogelijk (in ieder geval binnen 72 uur) de abortuspilstopper te nemen en hier tot de 14e zwangerschapsweek mee door te gaan, kan het kindje tot in 65 % van de gevallen gered worden (37).

Vrouwen betalen een hoge prijs voor het beheersen van de vruchtbaarheid.

We maken ons ongerust over kunstmatige geslachtshormonen die mannen gebruiken in de sportzaal vanwege alle effecten die ze hebben op hun lichaam. Maar tegelijkertijd worden aan gezonde vrouwen routinematig vrouwelijke geslachtshormonen voorgeschreven en slikken ze die jarenlang, ondanks het verhoogde risico op kanker en trombose, soms met dodelijke afloop en niet geringe emotionele stoornissen!

Invloed op het milieu

De hormonen in de pil worden weer uitgescheiden en komen via het riool bij de waterzuivering. De rioolwaterzuivering slaagt er niet in om alle vrouwelijke hormonen uit het afvalwater af te breken, waardoor er oestrogenen weer het milieu instromen. Synthetische hormonen kunnen al bij zeer lage concentratie actief zijn. Oestrogeen uit de pil, is bijvoorbeeld tien keer zo actief als het natuurlijke vrouwelijke oestrogeen (38). Biologen merken dat vissen, kikkers en andere waterorganismen in Nederlandse wateren blootstaan aan vrouwelijke hormonen. Steeds vaker vinden ze tweeslachtige organismen en mannelijke organismen die mannelijke geslachtskenmerken missen. Wat dit betekent voor mens en milieu is nog onbekend (39-43).

Geen pil, maar wat dan wel?

Er is een alternatief voor het innemen van de pil. Dit alternatief vergt van beide partners de nodige medewerking, maar zij heeft geen bijwerkingen: de natuurlijke vruchtbaarheidsbeheersing, ook wel ‘Natural Family Planning’ (NFP) genoemd. NFP is gebaseerd op de wetenschap dat enerzijds de zaadcellen maar enkele dagen tot hooguit 5 dagen in de eileiders overleven en anderzijds dat een eicel maar gedurende enkele uren te bevruchten is. Gedurende een week voor de eisprong tot ongeveer een dag erna is een vrouw dus vruchtbaar. Als men in deze periode geen gemeenschap heeft, is zwangerschap onmogelijk. Om vast te stellen wanneer de vruchtbare periode valt, zijn er verschillende mogelijkheden.

De methode Billings maakt gebruik van het feit dat rond de eisprong het slijm in de baarmoedermond dunner is. Men kan er ‘draden’ van trekken, zoals met het wit van een rauw ei. Dit is gemakkelijk zelf vast te stellen. Hiermee is zelfs te bepalen wanneer een vrouw weer vruchtbaar wordt na een zwangerschap.

De sympto-thermale methode, zoals Sensiplan, is ook gebaseerd op de waarnemingen in het baarmoedermondslijm, maar maakt tevens gebruik van de lichaamstemperatuur van de vrouw: na de eisprong gaat de lichaamstemperatuur met ongeveer een halve graad (vijf streepjes) omhoog. Door dagelijks de temperatuur op te nemen heeft men een extra controle op de eisprong.

Informatie over Sensiplan: www.sensiplan.be

  1. Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 153 Nr 11, 16 maart 2018
    Charafeddine, R. et a(2018). Gezondheidsenquête 2018: Seksuele gezondheid. https://his.wiv-isp.be/nl/Gedeelde%20%20documenten/RH_NL_2018.pdf
  2. Raad van Europa, Parlementaire Assemblee, Empowering women: promoting access to contraception in Europe
  3. Wat doen de hypofyse en hypothalamus met je hormoonhuishouding (https://www.cyberpoli.nl/craniofaryngeoom/faq/1333
  4. Sarah Hill, je brein aan de pil. Nijgh en van Ditmar 2019
  5. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-anticonceptie?tmp-no-mobile=1
  6. John Wilks. The impact of the pill on implantation factors-new research findings. Ethics and Medicine, 16.1, 2000
  7. Walter J. Larimore. The abortifacient effect of the birth control pill and the principle of the double effect. Ethics and Medicine, 16.1, 2000
  8. Philip C Hannaford et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner’s oral contraception study. BMJ 2007;335:651
  9. R. Nelson. Steroidal oestrogens added to list of known human carcinogens. The Lancet, 2002;360: 2053
  10. WHO- IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans Volume 91
  11. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives, Lancet 1996; 347: 1713-27.
  12. Lina Morch et.al. Contemporary hormonal contraception and the risk of breast cancer, NEJM 7 de 2017.
  13. Merethe Kumle et.al, Norwegian Swedish Womans Lifestyle and Health Cohort Study. Canc Epid, biomarkers and prevention, 2002, 11, 1375-1381,
  14. https://www.natuurlijklinda.nl/leveradenomen/
  15. TJM Teeuwen, T.J.M. Ruers, Th. Wobbes, Het leverceladenoom, een tumor bij veelal jonge vrouwen, NTVG 17-06-2007, P.H.E.
  16. AW Hsing AW, RN Hoover, JK McLaughlin et al. Oral contraceptives and primary liver cancer among young women. Cancer Causes Control 1992;3:43-48
  17. J. Green et al. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16573 women with cervical cancer and 35509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 2007; 370:1609-21
  18. J. Smith et al. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet 2003; 361: 1159-67
  19. Jamie A Ruffing et al. The influence of lifestyle, menstrual function and oral contraceptive use on bone mass and size in female military cadets. Nutrition & Metabolism 2007, 4:17
  20. Linda.nl – Emma kreeg herseninfarct door de pil -6 november 2018
  21. Nemo kennislink Pil verdubbelt kans op vaatziekten, Elmar Veerman, 11 juni 2003
  22. De pil vergroot kans op hartinfarct met stollingsfactor gen 20x. Gezondheid.be. Aug 2019.

23. Stichting anticonceptie Nederland, https://www.anticonceptie-online.nl/pil.htm overzicht tromboserisico

24. JM Kemmeren et al. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001;323:1-9.

25. B Tanis et al. Oral Contraceptives and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2001;345:1787-93

26. Nooit mee aan de pil -Ik was er bijna niet meer geweest. RTL nieuws 29 maart 2018

27. https://www.elle.com/nl/beauty-health/health/a30269840/anticonceptie-pil-sarah-hill/

28. CW Skovlund et.al. Association of Hormonal Contraception With Depression, JAMA Psychiatry, 2016;73(11):1154-1162.

29. Ch Anderl et.al. Oral contraceptive use in adolescence predicts lasting vulnerability to depression in adulthood, 28 August 2019, the Journal of child psychology and Psychiatry

30. ER Montoya, PA Bos (2017). How Oral Contraceptives Impact Social-Emotional Behavior and Brain Function. Trends in Cognitive Sciences.

31.RSNA Press Release Study Finds Key Brain Region Smaller in Birth Control Pill Users Released: December 4, 2019

32. Morningafterpiladvies.nl

33. Mozzanega B, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019.

34. Evaluatie Wet afbreking Zwangerschap 2005

35. ‘De abortuspil? Echt een heel heftige ingreep!’ De Telegraaf 07 sep. 2016 in VROUW

36. Productinformatie Sunmedabon

37. Schreeuw om Leven, er is hulp

38. AD Vethaak et al. Estrogens and xeno-estrogens in the aquatic environment of the Netherlands. Occurrence, RIZA/RIKZ-report no. 2002.001.

39. Stowa 2014 MICROVERONTREINIGINGEN in het water | een over zicht.

40. Proefschrift Dr. Ir. T. de Mes, 2 november 2007

41. Staatscourant: Hormonen ontregelen watermilieu nr. 243, 14 december 2007

42. LOES: Landelijk onderzoek oestrogene stoffen in beeld. Ministerie van verkeer en waterstaat 2002

43. Ketenaanpak medicijnresten uit water, uitvoeringsprogramma 2028-2022

.